Nieuwe patiënte

Gelieve dit formulier in te vullen.

Achternaam*

Voornaam*

Verjaardag*

Dag

Maand

Jaar

Telefoonnummer*

Email

Ik ben een Belgische staatsburger

Ik werd doorverwezen door

Naam/namen en contactgegevens van uw huisarts en/of gynaecoloog

Beschrijf de reden van uw bezoek*

LEEN AERTS

Gynecoloog & Specialist in Sexual Medecine

ELLE+ CENTER FOR GYNECOLOGY & SEXUAL MEDICINE | Koningin Astridlaan 66, 2800 Mechelen, België

MIRHA PELVIC CARE | Tuinwijkstraat 69, 1930 Zaventem, België

bottom of page